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  • 林思勇教授专访:复杂的眼底病世界,如何“辩证”联合?
    2018-01-23 11:43来源:未知 浏览:
           眼底病在整个眼科领域是最为复杂的,眼底病的诊断、治疗和鉴别诊断都很复杂,近年来,相关的研究进展也最快,如抗VEGF药物的研发无疑给医患都带来了希望,影像技术、手术技术等也都有很大的发展。在2017国际视网膜高峰论坛(IRS)上,眼底病专家们探讨了相关的热点、焦点问题。来自天津爱尔眼科医院院长、爱尔眼科医院集团眼底病学组眼外伤组组长林思勇教授在接受《国际眼科时讯》采访时也分享了其在眼底疾病诊疗策略方面的经验,及其玻璃体视网膜的微创手术理念(详情请见:细微之处见真章——林思勇教授分享玻切手术的“微创”理念)。同时,林教授还分享了其终身学习的观念与各位眼科医师们共勉。
     
     
    抗VEGF药物vs手术:辩证联合,贯穿全程
     
           抗VEGF药物运用到糖尿病视网膜病变(DR)的治疗具有划时代意义,极大地改善了DR患者的视功能预后,同时也极大地改变了眼底病医师对DR治疗的策略。
     
    抗VEGF药物对DR的治疗,是一个全流程的介入,不仅仅是手术中的运用,在整个DR的治疗过程中,抗VEGF都应全程介入。如对于早期DR的治疗,已有大量的研究数据表明,早期应用抗VEGF药物可以延缓甚至逆转早期的DR病程,这是一个振奋人心的改变。既往我们认为DR损伤是不可逆的,但现在国内外研究表明,对于相对早期的DR,运用抗VEGF药物治疗后,病变是可以被阻止的。因此,抗VEGF药物应及早介入DR的防治。
     
           以往认为全视网膜激光光凝(PRP)治疗DR是一个金标准,很多患者在早期、中期、术中、术后,都进行PRP治疗。但是,PRP毕竟是一个有创的治疗措施,可造成一定的对比敏感度下降、视敏度下降及视野缩小等。目前国内外研究数据表明,运用抗VEGF治疗之后,可减少或者延缓激光的使用,极大地改善了患者的视功能。而针对国内一些就诊不及时的患者,激光依然是不可替代的,但在这个阶段,抗VEGF治疗依然可以发挥它应有的作用。有些患者错过早期保守治疗、激光治疗后,不得不进行手术治疗。而在围手术期,依然需要抗VEGF药物的介入,其可减少术中出血,最大限度地保护视网膜的功能,减少并发症,提高患者预后。此外,术后依然要进行抗VEGF治疗来保护和巩固手术取得的效果。包括后期视网膜已平伏,纤维膜已去除,有些患者因为全身血糖控制不佳,或肾功能异常、血脂异常、血压异常等,均会造成新的并发症,如糖尿病性黄斑水肿(DME),它也可以发生在DR任何一个阶段中,这个阶段依然需要抗VEGF的治疗。
     
           总之,抗VEGF治疗和传统手术治疗是一个辩证的关系。抗VEGF治疗是贯穿DR治疗全过程的措施,手术治疗反过来也可以减少抗VEGF的应用。有的DR合并牵拉DME的患者,多次抗VEGF和光凝都没能控制住病情的情况下,手术可以有效减少抗VEGF的使用,也可以为患者节省更多的治疗费用。所以二者之间是辩证关系,相互影响,我们要在患者整个治疗过程中全盘考虑。
     
    “青白联合”,以“青”为主
     
           林教授介绍道,“我在临床中做了大量的青光眼白内障联合手术。我认为,对于一个术者来讲,青白联合手术一定要把关注点放在青光眼上”。林教授进一步解释说,“因为我们知道,白内障是可逆性盲,通过良好的手术技巧是完全可以解决的。为什么做青白联合手术?很明显,主要目的是放在青光眼的控制上。因为青光眼是一个不可逆性的疾病,其对视神经的损害是不可逆的”。
     
           要提高手术的成功率,就要以青光眼为着重点。具体来讲,首先要特别注重结膜的保护。林教授解释道,“我们做了很多青白联合手术,包括单纯的抗青光眼手术,我们发现很多青光眼手术失败的原因是结膜的瘢痕化,这是传统青光眼滤过手术失败的首要原因。所以我们提出一点,青光眼手术成功的关键是结膜的保护、切口的设计,这是重中之重”。
     
           青白联合手术一般有两种操作方式:一种是单切口,就是在一个切口上完成青光眼和白内障手术;还有一种是双切口,青光眼、白内障各一个切口,共两个。林教授说:“就我个人来讲,我一直坚持用双切口,这样可以最大限度保留青光眼手术切口的完整性,减少结膜的创伤和损害,提高手术的成功率。”
     
    此外,还应注意以下几种情况:
     
           1.患者的虹膜是不健康的。有的存在虹膜后粘连,或瞳孔小,虹膜萎缩、松弛、张力不足,瞳孔不能散大。这样就对白内障超声乳化手术提出了更高的要求,一定要注重避免对眼内葡萄膜组织或者虹膜的损害,提高手术效率,尽快把皮质清除干净,减少虹膜创伤,这样做的目的是减少青白联合术后眼内非感染性炎症的发生。同时,间接减少术后结膜瘢痕的形成。这对白内障超声乳化手术的要求就更高一些,要尽可能清除干净晶状体皮质,并减少对虹膜的损害。
     
           2.这类患者往往晶状体比较大,占眼内容积大,悬韧带有不健康的状况,包括晶状体半脱位,悬韧带松弛。对于这些复杂情况,在术前一定要充分预估。超声乳化撕囊口的大小、手术的灌注流量、参数、负压,甚至瓶高设计都要做一定的调整,其设置要区别于一般单纯的超声乳化手术,以尽快完成超声乳化手术,为青光眼手术的成功提供有利的条件。
     
           3.在小眼球的条件下进行手术,有时术后会发生脉络膜渗漏、恶性青光眼等,对这种患者术前的参数设置一定要注意到需要联合一些特殊的技术上改进,比如玻璃体切除,晶状体后囊切开等情况,避免发生恶性青光眼的可能,从而提高手术的成功率。
     
    终身学习,积跬步以致千里
     
           随着科技和影像学的发展,我们对很多疾病有了新的认识,包括对疾病的预后也有了新的判断方法。林教授进一步解释道,“我认为参加继续教育尤为重要。如此次参加国际视网膜高峰论坛,我们可以近距离接触到很多在视网膜疾病领域的国际知名专家,他们给我们带来了很多新的认识。所以,我认为参加继续教育对于所有眼科医师,尤其是眼底病医师是非常有必要的。不断地学习,了解疾病研究新进展,是不论专家还是基层医师都需要的。不断学习、积累,找到病变之间的差异,提出新的观点,更加细致地观察患者的病情,这是终身需要遵循的学习原则,也是我个人的一些体会”。
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